Deutscher Gewerkschaftsbund

15.08.2008

Zuzahlungen zur gesetzlichen Krankenversicherung

Warum muss ich Zuzahlungen leisten?

Zuzahlungen sind ein Beitrag zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Zuzahlungspflicht gilt für alle Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben; für Kinder besteht generell keine Zuzahlungspflicht.

Wie hoch sind die Zuzahlungen bei den einzelnen Leistungen?

Mit dem 1. Januar 2004 wurde mit der so genannten Praxisgebühr die Zuzahlung auch für die ärztliche Behandlung eingeführt. Sie ist beim ersten Arztbesuch im Quartal in Höhe von 10,00 Euro fällig. Wird der Notdienst oder ein Krankenhaus in Anspruch genommen, ist hier nochmals eine Zuzahlung in Höhe von 10,00 Euro zu leisten. Für stationäre und ambulante Behandlung gelten besondere Zuzahlungsregeln. Die Zuzahlung dafür ist seit dem 1. Januar 2004 auf 10,00 Euro je Kalendertag festgelegt.

Auch bei Heilmitteln, in der häuslichen Krankenpflege und für Fahrtkosten gelten gesonderte Bestimmungen. Die Zuzahlung für Fahrkosten aus zwingenden medizinischen Gründen beträgt 10 Prozent des Fahrpreises, mindestens jedoch 5,00, höchstens 10,00 Euro. Bei mehreren erforderlichen Behandlungsterminen innerhalb eines Leistungsfalles beschränkt sich die Eigenbeteiligung des Versicherten auf die erste und die letzte Fahrt. Für Rücktransporte aus dem Ausland übernehmen die Krankenkassen keine Kosten.

Bei Arzneimitteln müssen PatientInnen mindestens 5,00 Euro und höchstens 10,00 Euro dazuzahlen – jedoch nie mehr als den Verkaufspreis für das Medikament.

Eine umfangreiche Liste mit zuzahlungsfreien Medikamenten ist auf der gemeinsamen Webseite der Krankenkassen-Spitzenverbände verfügbar.

Liste der zuzahlungsfreien Medikamente

Für Heilmittel müssen Patienten/Patientinnen 10 Prozent der Kosten sowie zusätzlich 10,00 Euro je ärztlicher Verordnung zuzahlen. Das gilt auch, wenn Massagen, Bäder oder Krankengymnastik Bestandteil der ärztlichen Behandlung sind. Also auch dann, wenn die Heilmittel z.B. bei Krankenhausbehandlungen und Reha-Maßnahmen zum Einsatz kommen.

Müssen Zuzahlungen immer geleistet werden?

Die früheren Begrenzungen der Zuzahlungen auf Tage, insbesondere im Rahmen von Reha- oder Krankenhausbehandlungen, wurden zum 1.Januar 2004 aufgehoben. Es gibt keine vollständige Befreiung von Zuzahlungen, doch sind Befreiungsmöglichkeiten vorgesehen, die sich nach Belastungsgrenzen richten.

Die Belastungsgrenze beträgt zwei Prozent der zu berücksichtigenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Dabei wird das Familienbruttoeinkommen zugrunde gelegt. Deshalb kommt es auch darauf an, wie viele Personen dem gemeinsamen Haushalt angehören. Um die Belastungsgrenze zu ermitteln, werden vom Familienbruttoeinkommen Freibeträge für jedes Familienmitglied abgezogen.

Der Freibetrag für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen beträgt 15 Prozent der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV, das sind 4.473 Euro im Jahr 2008. Für jeden weiteren Angehörigen beträgt der Freibetrag 10 Prozent der aktuellen Bemessungsgrenze.

Der Freibetrag für jedes Kind richtet sich nach den Bestimmungen des Einkommensteuergesetzes (§ 32 Abs. 6 Satz 1 und 2). Der Gesamtbetrag von 2.904 Euro setzt sich aus zwei Teilen zusammen: 1.824 Euro für das sächliche Existenzminimum des Kindes (Kinderfreibetrag) sowie 1.080 Euro für Betreuung, Erziehung oder Ausbildung des Kindes. Werden die Ehegatten zusammen steuerlich veranlagt, ist der Betrag zu verdoppeln (Bundessozialgericht vom 30.06.2009, Aktenzeichen B 1 KR 17/08 R).

Sobald die Belastungsgrenze im Kalenderjahr erreicht ist, muss die Krankenkasse einen Befreiungsbescheid für den Rest des Jahres ausstellen.

Beispielrechnung für ein  Ehepaar mit zwei Kindern Beträge in Euro
Familieneinkommen
48 000,00
Freibetrag für Ehepartner
- 4 410,00
Freibetrag für zwei Kinder - 11 616,00

Verbleibendes Familieneinkommen

31 974,00
davon 2 Prozent (31 974 : 100 x 2=)   639,48

Über diese für das Beispiel errechneten 639,48 Euro hinaus ist die Famile für den Rest des Jahres von der Zuzahlung befreit.

Die Zuzahlungsgrenze kann auch online im Internet berechnet berechnet werden. Für die Richtigkeit kann keine Gewähr übernommen werden! 

Onlinerechner der BKK

Ich bin chronisch krank. Wie hoch ist die Belastungsgrenze?

Die Belastungsgrenze für chronisch Kranke beträgt ein Prozent vom Familieneinkommen, abzüglich der Freibeträge. Wann eine chronische Krankheit vorliegt, wurde vom Bundesausschuss definiert. Danach gilt eine Krankheit als schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

  • Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufen II oder III vor.
  • Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) nach dem Schwerbehindertenrecht oder Versorgungsrecht von mindestens 60 vor, oder
  • es liegt eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) nach dem Unfallversicherungsrecht von mindestens 60 Prozent vor.
  • Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Maßnahme, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Krankheit, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die auf Grund der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Wie bei der Allgemeinbelastungsgrenze gilt auch hier: Wenn die Belastungsgrenze von einem Prozent erreicht ist, muss die Krankenkasse einen Befreiungsbescheid ausstellen; er gilt dann für den Rest des Jahres für alle im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen.

Seit dem 01.01.2008 müssen Versicherte nachweisen, dass sie vor ihrer Erkrankung regelmäßig an Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen haben, wollen sie von der Ein-Prozent-Regelung profitieren. Diese Hürde gilt jedoch nur für Versicherte, die nach dem 01.04.1972 geboren sind. Bei Krebsvorsorgeuntersuchungen sind davon alle weiblichen Versicherten ausgenommen, die vor dem 01.14.1987 wurden und die vor dem 01.04.1962 geborenen männlichen Versicherten.

Ich erhalte Sozialhilfe. Muss ich auch die Zuzahlungen leisten?

Bisher waren Sozialhilfeempfänger und Kriegsopferfürsorgeempfänger von der Zuzahlung befreit. Jetzt gilt für diesen Personenkreis eine Belastungsgrenze, die den Satz für den Haushaltsvorstand nach der Regelsatzverordnung berücksichtigt. Die Befreiungsgrenze beträgt 4.140 Euro (Stand: 2007). Die Belastungsgrenze liegt im Normalfall bei zwei Prozent, bei chronisch Kranken ein Prozent des Regelsatzes.

Wie bei der Allgemeinbelastungsgrenze gilt auch hier: Wenn die Belastungsgrenze von einem Prozent erreicht ist, muss die Krankenkasse einen Befreiungsbescheid ausstellen; er gilt dann für den Rest des Jahres für alle im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen.

Seit dem 01.01.2008 müssen Versicherte nachweisen, dass sie vor ihrer Erkrankung regelmäßig an Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen haben, wollen sie von der Ein-Prozent-Regelung profitieren. Diese Hürde gilt jedoch nur für Versicherte, die nach dem 01.04.1972 geboren sind. Bei Krebsvorsorgeuntersuchungen sind davon alle weiblichen Versicherten ausgenommen, die vor dem 1.4.1987 wurden und die vor dem 1.4.1962 geborenen männlichen Versicherten.


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