Deutscher Gewerkschaftsbund

31.01.2018

Gesetzliche Krankenversicherung: Prothese muss gut sein

einblick Februar 2018

Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln, wenn diese im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen. Bietet ein kostenaufwendiges Hilfsmittel einen wesentlichen Gebrauchsvorteil im Vergleich zur kostengünstigeren Alternative, so ist dies von der Krankenkasse zu gewähren.

Frauenbeine mit Krücken, gebrochenes Bein im Gips

Colourbox.de

Der Fall: Der versicherte Mann erlitt aufgrund eines Sportunfalls den Verlust seines linken Unterschenkels im Kniegelenk. Die Krankenkasse versorgte ihn mit einem Beinprothesensystem (C-Leg). Bald darauf beantragte der 82-jährige Mann eine Beinprothesenversorgung mit einem Genium-Kniegelenk, da er hiermit eine deutliche Verbesserung der Geh- und Stehfähigkeit erreiche. Die Krankenkasse lehnte dies ab. Das C-Leg-Prothesensystem für 28.000 € sei ausreichend. Das knapp 46.000 € teure Genium-Kniegelenk lasse demgegenüber keine erheblichen Gebrauchsvorteile für den beinamputierten Mann erwarten. Die dagegen gerichtete Klage hatte Erfolg.

Das Landessozialgericht: Die Krankenkasse hat die Kosten für das Genium-Kniegelenk zu übernehmen. Der Anspruch auf Hilfsmittel umfasst bei Prothesen grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet. Im Vergleich zum C-Leg-System bietet das Genium-Kniegelenk dem Mann wesentliche Vorteile insbesondere beim Übersteigen von Hindernissen, beim Stehen auf schrägem Untergrund sowie beim Treppensteigen und Rückwärtsgehen im Wechselschritt.

Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 9. November 2017 - L 1 KR 211/15


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